**〜**〜**〜***〜***〜　お客様情報　〜***〜***〜**〜**〜*
お名前
ふりがな
郵便番号	〒(例250-0136）
ご住所
お電話番号
メールアドレス
**〜**〜**〜***〜***〜　ご注文　〜***〜***〜**〜**〜*
アイス	アイス　120ｍｌカップ　8個 アイス　120ｍｌカップ　12個 アイス　120ｍｌカップ　13個 アイス　120ｍｌカップ　14個 アイス　120ｍｌカップ　15個 アイス　120ｍｌカップ　16個 アイス　120ｍｌカップ　17個 アイス　120ｍｌカップ　18個 アイス　4リットル　BAT 選択してください 　個　アイス種類： ミルク ブルーベリー ルバーブ ミント お茶 おぐら 胡麻 柚子 チョコチップ 柚子シャーベット 落花生（期間限定6月〜10月） さくら（期間限定3月〜5月） イチゴ（期間限定4月〜6月） ブルーベリーシャーベット（期間限定6月〜10月） みかんシャーベット（期間限定6月〜10月） 選択してください 　 アイス　120ｍｌカップ　8個 アイス　120ｍｌカップ　12個 アイス　120ｍｌカップ　13個 アイス　120ｍｌカップ　14個 アイス　120ｍｌカップ　15個 アイス　120ｍｌカップ　16個 アイス　120ｍｌカップ　17個 アイス　120ｍｌカップ　18個 アイス　4リットル　BAT 選択してください 　個　アイス種類： ミルク ブルーベリー ルバーブ ミント お茶 おぐら 胡麻 柚子 チョコチップ 柚子シャーベット 落花生（期間限定6月〜10月） さくら（期間限定3月〜5月） イチゴ（期間限定4月〜6月） ブルーベリーシャーベット（期間限定6月〜10月） みかんシャーベット（期間限定6月〜10月） 選択してください 　 アイス　120ｍｌカップ　8個 アイス　120ｍｌカップ　12個 アイス　120ｍｌカップ　13個 アイス　120ｍｌカップ　14個 アイス　120ｍｌカップ　15個 アイス　120ｍｌカップ　16個 アイス　120ｍｌカップ　17個 アイス　120ｍｌカップ　18個 アイス　4リットル　BAT 選択してください 　個　アイス種類： ミルク ブルーベリー ルバーブ ミント お茶 おぐら 胡麻 柚子 チョコチップ 柚子シャーベット 落花生（期間限定6月〜10月） さくら（期間限定3月〜5月） イチゴ（期間限定4月〜6月） ブルーベリーシャーベット（期間限定6月〜10月） みかんシャーベット（期間限定6月〜10月） 選択してください 　 アイス　120ｍｌカップ　8個 アイス　120ｍｌカップ　12個 アイス　120ｍｌカップ　13個 アイス　120ｍｌカップ　14個 アイス　120ｍｌカップ　15個 アイス　120ｍｌカップ　16個 アイス　120ｍｌカップ　17個 アイス　120ｍｌカップ　18個 アイス　4リットル　BAT 選択してください 　個　アイス種類： ミルク ブルーベリー ルバーブ ミント お茶 おぐら 胡麻 柚子 チョコチップ 柚子シャーベット 落花生（期間限定6月〜10月） さくら（期間限定3月〜5月） イチゴ（期間限定4月〜6月） ブルーベリーシャーベット（期間限定6月〜10月） みかんシャーベット（期間限定6月〜10月） 選択してください 　 アイス　120ｍｌカップ　8個 アイス　120ｍｌカップ　12個 アイス　120ｍｌカップ　13個 アイス　120ｍｌカップ　14個 アイス　120ｍｌカップ　15個 アイス　120ｍｌカップ　16個 アイス　120ｍｌカップ　17個 アイス　120ｍｌカップ　18個 アイス　4リットル　BAT 選択してください 　個　アイス種類： ミルク ブルーベリー ルバーブ ミント お茶 おぐら 胡麻 柚子 チョコチップ 柚子シャーベット 落花生（期間限定6月〜10月） さくら（期間限定3月〜5月） イチゴ（期間限定4月〜6月） ブルーベリーシャーベット（期間限定6月〜10月） みかんシャーベット（期間限定6月〜10月） 選択してください その他詳しく
ジャム・ソース ・ジュース	ジャム　ブルーベリー　200ｇ　520円 ジャム　ブルーベリーソースタイプ　400ｇ　900円 ゆずソース　630g　850円 ゆずソース　450g　650円 ジャム　ルバーブ　200ｇ　520円 選択してください 　　個 　 ジャム　ブルーベリー　200ｇ　520円 ジャム　ブルーベリーソースタイプ　400ｇ　900円 ゆずソース　630g　850円 ゆずソース　450g　650円 ジャム　ルバーブ　200ｇ　520円 選択してください 　　個 　 ジャム　ブルーベリー　200ｇ　520円 ジャム　ブルーベリーソースタイプ　400ｇ　900円 ゆずソース　630g　850円 ゆずソース　450g　650円 ジャム　ルバーブ　200ｇ　520円 選択してください 　　個 　 ジャム　ブルーベリー　200ｇ　520円 ジャム　ブルーベリーソースタイプ　400ｇ　900円 ゆずソース　630g　850円 ゆずソース　450g　650円 ジャム　ルバーブ　200ｇ　520円 選択してください 　　個 　 ジャム　ブルーベリー　200ｇ　520円 ジャム　ブルーベリーソースタイプ　400ｇ　900円 ゆずソース　630g　850円 ゆずソース　450g　650円 ジャム　ルバーブ　200ｇ　520円 選択してください 　　個
お茶
その他
	＊印は必須項目です。必ず御記入下さい。